Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet),

Nous avons l’honneur, conformément aux dispositions de l’article 5 loi du 1er juillet 1901 et de l’article 1er de son décret d’application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de l’association dénommée : (nom tel qu’il figure dans les statuts) dont le siège est à (adresse du siège social)

Cette association a pour objet : (l’objet des statuts).

Les personnes en charge de son administration sont :

PRESIDENT : (Nom), (prénoms), né à…, le…, de nationalité…,  domicilié à (adresse complète) exerçant la la profession de …,
TRESORIER : (idem)
SECRETAIRE : (idem)
et pour chacun des membres dirigeants : (idem),

Ci-joint un exemplaire des statuts de l’association, dûment approuvés par nos soins.
Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer récépissé de la présente déclaration.
Nous vous prions de recevoir, Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet), l’expression de nos salutations respectueuses.

Fait à…, le…,
(deux signatures originales de deux membres du bureau)

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